Цель данной статьи – сгруппировать и провести анализ некоторых факторов, влияющих на успех процесса психотерапии/консультирования, ее итог, в зависимости от поставленных совместно с клиентом целей. 

Удача или неудача в психотерапии – сложные понятия для абсолютного анализа, зависящие от отрезка времени, в пределах которого он дается, и в значительной степени подверженные влиянию подходов того, кто дает оценку. Не претендуя на широту охвата данных факторов, хотелось бы выделить те из них, которые являются определяющими.

 Согласно австрийскому психологу Альфреду Адлеру [1], успех психотерапии всегда зависит от пациента. Реальных изменений в состоянии пациента можно достичь только его собственным трудом... На лечение невроза и выздоровление всегда следует смотреть как на успех не консультанта, но пациента. Психолог-консультант может только указать на ошибки, пациент сам должен выбрать правильную жизнь. 

В этом ключе хотелось бы указать на особенности клиента, которые положительно влияют на изменение его состояния и достижение желаемой цели. Под особенностями в данном случае понимаются психические состояния, личностные свойства, отношение к самой проблеме и др.

Одна из таких особенностей – это настрой клиента на успех в решении его вопроса. Да, такого настроя может не быть, но он может и должен появиться в процессе. Этот настрой можно назвать верой в успех, а это - одна из основных задач психотерапии. И если клиент после первой встречи с психологом уходит с надеждой на лучший исход и мотивацией, то положительный процесс запущен. Такой настрой должен присутствовать и у психолога по отношению к конкретной проблеме или решению. Вера в силы клиента, в то, что выход обязательно найдется, придает взаимодействию некий оттенок, который подкрепляет мотивационную составляющую обоих участников в продвижении к основным целям. 

Атмосфера и эмоциональная составляющая на сеансах. Открытость и эмоциональность способствуют сближению и налаживанию доверительных отношений. Это порождает атмосферу безопасности. Человек, обратившийся за помощью, не боится, что его отвергнут или не поймут. А для сеансов психотерапии - это наиболее важно, так как именно через искренность и доверие начинаются положительные изменения.

Нужно понимать, что психотерапия не может решить всех проблем, а успех этого дела зависит как от клиента, так и от психолога. Если человек не верит в эффективность сессий, которые проводит с ним специалист, то нет смысла тратить на них время. Также и сам психолог не имеет права претендовать на роль «всезнайки». Он просто должен доверительно общаться с клиентом и вместе с ним разбираться в его внутреннем мире.

В мета-анализе, проведенном не так давно, где участвовали 3599 клиентов, показано, что 9% результатов клиентов могут быть обусловлены эмпатией психолога [6]. Выражение психологом позитивного отношения к клиенту тоже является одним из важных факторов – около 7% результатов. В некоторых исследованиях показывается, что клиенты демонстрируют быстрый положительный отклик на межличностные навыки терапевта [7].

Методология специалиста

Особую роль в успешной психотерапии играет определение методологической базы специалиста.
Известно, что в психологическом консультировании существует множество методов, техник и направлений, в которых работает тот или иной специалист. Методы разных школ могут дополнять друг друга и быть более эффективными в совокупности. Выбор техники и подхода зависит и от конкретной проблемы клиента, и от его личностных особенностей, и от того, какие конкретно вопросы встают на передний план для клиента на данный момент.

Есть исследования, которые демонстрируют, что в среднем, ни один из терапевтических подходов не является более эффективным, чем другие [8]. Отдельным пациентам может лучше подходить тот или иной вид терапии, в зависимости от личных характеристик, предпочтений и уровня психологической готовности. Также пациенты могут получать определенную пользу от конкретных техник терапии в зависимости от их симптомов. Например, когнитивно-бихевиоральные техники зарекомендовали себя особенно эффективными в лечении фобий, тогда как психодинамический метод часто выбирают при лечении личностных расстройств (там же). Однако в целом, среди широкого круга пациентов и их проблем, было выявлено, что разные виды терапии дают приблизительно одинаковые результаты.

Но если рассматривать выбор техники или подхода с ориентацией на клиента, то это тот проводник, который устанавливает связь между «было» и «будет», между тем, что важно в данный момент для клиента, и тем, как это чувствует и понимает психолог. Главное в работе психотерапевта стремление раскрыть перед клиентом его скрытые резервные возможности.

Это требует соблюдения, на наш взгляд, ряда важных условий [5]:
• выбор психотерапевтических методов базируется на правильной гипотезе и соответствующей психодиагностики;
• нет «хороших» и «плохих» методов психотерапии, они должны применяться своевременно, с учетом особенности психики, самостоятельно или в комбинации, сменяя, дополняя или усиливая друг друга;
• психотерапия не эффективна, а иногда вредна без обратной связи с клиентом;
• даже в групповых вариантах психотерапия должна быть индивидуализированной, личностно и социально ориентированной.

Хотелось бы выделить «волшебный метод», которым может быть любая техника и методика психотерапии.

Эдакий универсальный подход, который действует прямо в цель, потому что при его умелом преподнесении он способен повлиять на ожидания и веру в эффективность такой техники. Попробуем показать это на примере лечения депрессии.

Ученые Ирвинг Кирш и Гай Шапирштейн, проанализировав 19 случаев клинического применения антидепрессантов, пришли к выводу, что на 75% эффективность этих лекарств объясняется ожиданием улучшения, а не регулировкой химических процессов мозга [4]. «Решающую роль, — говорит Кирш, — играет наша настройка на определенный исход. К тому, что пациент замечает положительные изменения, лекарства могут не иметь никакого отношения». В своей ранней работе Шапирштейн проанализировал истории болезни 39 депрессивных пациентов за период с 1974 по 1995 годы. Каждому из пациентов были прописаны прием медицинских препаратов или психотерапия, или и то и другое в комплексе.

Ожидания пациента и вера в эффективность лечения, в сочетании с внушаемостью, могут приводить к значительным биохимическим изменениям. Если переводить данный пример на параллель выбора техник, то «волшебный метод», может быть той самой таблеткой, которая будет приносить свои плоды, будь Вы гештальт-терапевтом, сказкотерапевтом или адлерианцем. 

Определенность цели или запрос

Запросом в консультировании называется определенная цель совместной работы, направленность, ожидаемый результат. Существование сформулированного запроса – это главный критерий, который переводит общение с подружкой или другом в психологическое русло работы психолог – клиент.

Даже если клиент размышлял над проблемой, зачастую очень сложно выразить запрос и требуется определенная процедура, чтобы его обозначить. Для этого на первой встрече, необходимо уделить особое внимание этой задаче. Обозначить несколько вопросов, специальных техник, которые помогут определиться с запросом. Ответ на такие вопросы найти бывает сложно, но все равно ответ, так или иначе, находится. Важно заметить, что работа по определению запроса – это не одноразовая процедура. Это то, к чему неоднократно возвращаются во время встречи (и не только на первой). Запрос в психотерапии – это основа целеполагания. Его отсутствие будет направлять процесс по кругу, заставлять ходить вокруг да около и даже направлять совместную работу совершенно не в то русло.

 Озвучивая запрос, мы запускаем процесс терапии. Это означает, что через какое-то время обязательно придёт инсайт, или случится то, что поможет продвинуться по направлению к его осуществлению.

 Ну и, наконец, можно сказать о желании и интересе клиента к самому процессу психотерапии, о любопытстве и стремлению к самоисследованию.

Клиент должен быть способен на самоисследование, самораскрытие, то есть вербальное выражение чувств, установок, мыслей и переживаний. С точки зрения американского психолога Карла Роджерса [2], предполагается, что при малейшем наличии описанных выше особенностей клиента, он оказывается способен на самораскрытие.
Самоисследование (самоанализ) подводит клиента к самооткрытию, осознанию своих истинных особенностей. А это, в свою очередь, приводит к самопониманию и самопринятию. Формируются реалистичные представления о себе, Я-концепция, более конгруэнтная опыту.
Если самоисследование необходимо для прогресса в психотерапии (что подтверждается результатами исследований), тогда им нельзя пренебрегать, поэтому психотерапевту следует вести себя более активно, директивно, использовать структурированный подход.
Нежелание исповедоваться, свойственное некоторым клиентам, не является причиной для отказа от психотерапии (для которой это является необходимым условием), а свидетельствует о необходимости создания соответствующих условий, в которых возможно самораскрытие клиента [3].

Хотя это далеко не все условия и факторы, которые влияют или связаны с успехом психотерапии, тем не менее, на наш взгляд, они требуют особого внимания в психотерапевтической работе по каждому из выделенных пунктов. 

Быть психотерапевтом трудно, ибо это требует большой самоотдачи и затраченных сил. Психотерапия – это служение, которому нужно посвятить всю свою жизнь. Это творческое занятие, которое требует особой внимательности, большой чуткости и неутомимой саморефлексии.

Павел, магистр психологии, практикующий психолог PRISMA